Emergenza tubercolosi

Il 24 marzo del 1882 una piccola platea di medici e ricercatori riunita presso la Physiological Society di Berlino ebbe il privilegio di ascoltare una lettura magistrale storica. Robert Koch era già abbastanza famoso e quel giorno correva voce che avrebbe fatto un annuncio sensazionale. Le aspettative non andarono deluse. Si racconta che il medico tedesco non fosse un grande oratore e cominciò a parlare nervosamente, ma quando finì di esporre le sue evidenze sperimentali i partecipanti erano così sbigottiti da dimenticarsi di applaudire. Koch aveva spazzato via tutte le ipotesi fantasiose avanzate per spiegare la malattia più importante del tempo, la tubercolosi, dimostrando che era causata da un batterio. Il Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch.

L'evento viene rievocato nel libro appena pubblicato da Pensiero Scientifico Editore con il titolo "L'ospite indesiderato", firmato dal giornalista di Repubblica Salute Maurizio Paganelli insieme a Ottaviano Serlupi Crescenzi, responsabile del laboratorio di biologia molecolare della Sigma-Tau. Leggere la ricostruzione di quel giorno ora che è riesplosa l'emergenza tubercolosi fa una certa impressione. Perché sono passati 127 anni da allora, un'eternità dal punto di vista del progresso medico. Eppure oggi per combattere la tubercolosi disponiamo di un armamentario che è grosso modo lo stesso dei tempi di Koch. Siamo nel pieno dell'era post-genomica, ma i ceppi ultra-resistenti ai farmaci minacciano di riportarci all'era pre-antibiotica. La tubercolosi, insomma, è di nuovo una minaccia. Una bomba a orologeria, come ha detto il direttore generale dell'Organizzazione mondiale della sanità Margaret Chan, in occasione della conferenza organizzata questa settimana a Pechino insieme al Ministero della sanità cinese e alla Bill & Melinda Gates Foundation.

La "peste bianca" colpisce oltre 9 milioni di persone l'anno, uccidendone 5.000 al giorno. Nella classifica dei killer dell'umanità si piazza al secondo posto, dietro all'Aids. Ma questi numeri suonano come una beffa quando si considera che la tubercolosi, se trattata correttamente, è guaribile nel 95% dei casi e a un costo bassissimo. Appena una ventina di euro per i sei mesi di trattamento necessari. Proprio per questo ci eravamo illusi di poterla archiviare come una malattia del passato. Un "morbo da Opera italiana", "finale tragico di vite di genio e sregolatezza, come quella di Amedeo Modigliani nella Parigi d'inizi Novecento", scrivono Paganelli e Crescenzi. E invece negli anni '80 è arrivato l'Aids, a fiaccare le difese immunitarie di tanta parte dell'umanità e a spalancare un'autostrada davanti al bacillo di Koch.

La storia si ripete e si reinventa. Nel medioevo era la lebbra a fare coppia con la tubercolosi, oggi è l'Hiv. Nell'800 il motore dell'epidemia è stata la rivoluzione industriale con lo spostamento delle popolazioni rurali nelle grandi città, oggi sono le migrazioni causate dalla povertà e dalle guerre. Ora come allora il batterio prolifera tra le folle debilitate e malnutrite, negli spazi ristretti e poco areati, in condizioni igienico-sanitarie precarie. Quelle descritte nelle pagine di Charles Dickens o Victor Hugo, oppure quelle delle baraccopoli e delle carceri dei giorni nostri. Questa malattia, le cui tracce più antiche compaiono in reperti fossili vecchi di 9.000 anni, ha saputo viaggiare nel tempo, perché è insieme arcaica ed evoluta. Si diffonde con i burqa scambiati dalle donne in Afghanistan, dove il sesso femminile è il più colpito, ma si trova perfettamente a suo agio anche sui mezzi di trasporto del mondo globalizzato. Può arrivarci vicino nei panni di una prostituta nigeriana, come quella morta a Bari il mese scorso. Possiamo prendercela viaggiando in Russia, dove ha saputo sfruttare l'alcolismo dilagante e la crisi del sistema sanitario. Può sederci a fianco in aeroplano nel corpo di un avvocato americano, come quell'Andrew Speaker che due anni fa ha messo in allarme mezza Europa con la sua fuga rocambolesca per sfuggire alle autorità sanitarie. 

La lunga battaglia contro la tubercolosi avevamo iniziato a volgerla a nostro vantaggio nella seconda metà dell'800, prima ancora dell'avvento degli antibiotici. Quando sono migliorate le condizioni socioeconomiche, sono state applicate le prime misure sanitarie pubbliche, è maturata la consapevolezza che la tubercolosi è una malattia infettiva. Nella celebre conferenza del 1882, comunque, Koch poteva ancora descrivere il suo bacillo come il peggiore dei killer: "Se il numero delle vittime causate da una malattia è una misura della sua importanza, allora tutte le principali malattie, dalla peste bubbonica al colera asiatico, non possono che essere classificate molto indietro rispetto alla tubercolosi". Con questa premessa il futuro Nobel aveva introdotto le sue osservazioni al microscopio e la descrizione dell'esperimento con cui era riuscito a riprodurre i sintomi della malattia infettando degli animali di laboratorio. L'arma risolutiva capace di farci vincere la guerra, però, non l'ha trovata e noi la stiamo ancora aspettando. Il medico tedesco pensò che potesse essere la tubercolina, una sostanza estratta dal batterio che iniettò su se stesso senza ammalarsi. Ma questo secondo grande annuncio, fatto nell'agosto del 1980, fu smentito ben presto dai fatti. La tubercolina è usata ancora oggi come metodo diagnostico e non certo come vaccino. Per averne uno bisognerà aspettare il 1924 e purtroppo non si rivelerà all'altezza della sfida. 

Il guaio è che oggi, dopo decenni di abbandono della ricerca, non siamo combinati molto meglio di allora. Disponiamo di test obsoleti lontanissimi dai livelli ottimali di sensibilità e specificità, oppure troppo costosi per essere utilizzati in gran parte del mondo. Abbiamo un vaccino a efficacia limitatissima. E anche per quanto riguarda i farmaci siamo rimasti fermi alla metà del secolo scorso. Ad esempio usiamo la rifampicina, che nel nome ricorda la protagonista di un vecchio film francese (Rififì) perché Piero Sensi e Giancarlo Lancini l'hanno scoperta in un campione di terreno raccolto durante una vacanza in Costa Azzurra. Deve essere assunta in combinazione con altre molecole e non c'è da stupirsi se molti pazienti si stancano di assumere 13 pillole al giorno per sei mesi di fila. Interrompendo il trattamento anzitempo, non appena si crede di stare un po' meglio, si fa scattare la trappola. Molti batteri sono ancora vivi, proprio quelli che la selezione naturale ha reso insensibili agli antibiotici. E' così che dalla tubercolosi comune si passa a quella multi-resistente (in gergo MDR), che costringe a ripiegare su farmaci vecchi e tossici che allungano ulteriormente la terapia (450.000 casi l'anno). Dalla multi-resistenza si passa facilmente alla resistenza estrema (XDR), per cui risultano inutili anche i più potenti farmaci di seconda linea (40.000 casi l'anno). Qualcuno usa anche la sigla XXDR per i casi disperati, in cui il bacillo è ormai invulnerabile.

Il campanello d'allarme è suonato nel settembre del 2006 quando l'Oms ha annunciato la scoperta di un ceppo ultra-resistente vicino a Kwazulu-Natal, nell'epicentro dell'epidemia sudafricana di Aids. Poi si sono scoperti super-ceppi un po' dappertutto, anche in Italia. Si ricorda in particolare la donna veneta ricoverata a Sondalo nel 2007: era stata contagiata dalla propria madre, contagiò a sua volta la figlia e nessuna delle tre ce la fece. La tubercolosi resistente sta diventando un'emergenza in Cina ed è per questo che la Gates Foundation il primo aprile ha stanziato 33 milioni di dollari per dei progetti pilota nel paese asiatico. I delegati dei 27 paesi in via di sviluppo presenti al meeting, inoltre, hanno aderito a un ambizioso piano quinquennale di prevenzione e controllo. Ma ci vorrà anche un rinnovato impegno sul fronte della ricerca per sviluppare un nuovo vaccino, nuovi farmaci, nuovi test se vogliamo portare finalmente a termine il lavoro iniziato da Koch oltre un secolo fa.  (Anna Meldolesi, dal Riformista del 5 aprile 2009)